ERGO STUDENTEN-HAUSRATVERSICHERUNG BIKE-PREMIUM ERGO Studenten-Hausratversicherung Bike-Premium 1 VERSICHERUNGSPAKET2 3 BANKVERBINDUNG4 AGB Hiermit beantrage ich bei der ERGO Versicherung AG, 40477 Düsseldorf auf Grundlage der Allgemeinen Hausratversicherungsbedingungen (KT2017HR) folgenden Versicherungsschutz: ERGO Studenten-Hausratversicherung Bike-Premium mit 5.000€ Versicherungssumme und bis zu 500€ Fahrrad-Diebstahl-Absicherung für 47,76€/Jahr VERSICHERUNGSBEGINN AM* Date Format: DD dot MM dot YYYY Versicherungsbeginn frühestens einen Tag nach Antragstellung 12:00 Uhr, Vertragsdauer 1 Jahr. DuNAME* VORNAME NACHNAME ANREDE*Bitte auswählenHerrFrauDiverseGEBURTSTAG* Date Format: DD slash MM slash YYYY Deine AusbildungHOCHSCHULE*STUDIENGANG*SEMESTER*Bitte auswählen123456789101112+12Deine Anschrift und WohnflächeBitte gib uns hier die Adresse deines deutschen Wohnsitzes an. Gehst du für einige Semester ins Ausland, kannst du uns die ausländische Anschrift und den genauen Zeitraum deines Aufenthalts unten mitteilen.Adresse in Deutschland* ADRESSE ADRESSZUSATZ STADT PLZ LAND*DeutschlandWOHNFLÄCHE* Ich werde ein Auslandssemester absolvieren Ausländische Adresse* ADRESSE ADRESSZUSATZ STADT PLZ LAND AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Auslandsaufenthalt - von Date Format: DD dot MM dot YYYY Auslandsaufenthalt - bis* Date Format: DD dot MM dot YYYY Deine KontaktdatenTELEFONE-MAIL* Ich bin damit einverstanden, dass ich per E-Mail über Angebote der ERGO oder allmaxx informiert werde. Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Ich bin damit einverstanden, dass ich per Telefon über Angebote der ERGO oder allmaxx informiert werde. Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Hiermit ermächtige ich die ERGO Versicherung AG, ERGO-Platz 1, 40198 Düsseldorf (Gläubiger-ID DE05ZZZ00000012101), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Versicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.* IBAN NAME DES KONTO-INHABERS Dein Gutschein-CodeGUTSCHEIN-CODEDeine Bisherige VersicherungHATTEST DU BEREITS EINE HAUSRATVERSICHERUNG?*neinjaGESELLSCHAFT*VERTRAGS-NR.*WURDE DER HAUSRATVERTRAG VON DER GESELLSCHAFT GEKÜNDIGT?*Bitte auswählenjanein BestellbestätigungHiermit beantrage ich bei der ERGO Versicherung AG, 40477 Düsseldorf auf Grundlage der Allgemeinen Hausratversicherungsbedingungen (KT2017HR) folgenden Versicherungsschutz: ERGO Studenten-Hausratversicherung Bike-Premium Zahlungsweise: jährliche Zahlungsweise 47.76 EURO/Jahr Versicherungsbeginn {DD.MM.YYYY}. Vertragsdauer 1 Jahr.* In die Verarbeitung meiner persönlichen Daten durch den Versicherer willige ich nach Maßgabe der Erklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (Ziffer 3.) ein. Gleichzeitig willige ich nach Maßgabe der Erklärung zur Bonitätsprüfung (Ziffer 4.) ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt.** Ich habe die ERGO KT2017 HR- Versicherungsbedingungen der ERGO Hausratversicherung, die Allgemeinen Hinweise und das Merkblatt zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.** Ich bestätige die Erstinformationen für Mehrfachagenten im Versicherungswesen nach §11VersVermV heruntergeladen und gelesen zu haben.*Erstinformationen herunterladen** Ich verzichte beim Abschluss der Studentenhausratversicherung auf eine Beratung durch einen allmaxx Finanzberater und schließe die Versicherung selbstständig online ab. Dies kann sich eventuell auf die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen nachteilig auswirken.*PDF BeratungsverzichtAlternativ nehme bitte Kontakt zu unserem Beraterteam auf. Unsere Mitarbeiter stehen dir werktags von 8.00 Uhr bis 18.00 Uhr unter 0800 0000 759 zur Verfügung. Die mit Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder. Fragen? Schreib mal eine E-Mail oder ruf’ uns mal,es ist kostenlos! vdl-beratung@allmaxx.de 0800 0000 759 kontaktiere uns ODER SPRICH UNS AN FÜR FRAGEN