Hiermit beantrage ich bei der ERGO Versicherung AG, 40477 Düsseldorf auf Grundlage der Allgemeinen Hausratversicherungsbedingungen (KT2017HR) folgenden Versicherungs­schutz:

ERGO Studenten-Hausratversicherung Bike-Premium mit 5.000€ Versicherungssumme und bis zu 500€ Fahrrad-Diebstahl-Absicherung für 47,76€/Jahr

Bitte gib uns hier die Adresse deines deutschen Wohnsitzes an. Gehst du für einige Semester ins Ausland, kannst du uns die ausländische Anschrift und den genauen Zeitraum deines Aufenthalts unten mitteilen.

Hiermit ermächtige ich die ERGO Versicherung AG, ERGO-Platz 1, 40198 Düsseldorf (Gläubiger-ID DE05ZZZ00000012101), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ERGO Versicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Hiermit beantrage ich bei der ERGO Versicherung AG, 40477 Düsseldorf auf Grundlage der Allgemeinen Hausratversicherungsbedingungen (KT2017HR) folgenden Versicherungs­schutz:

ERGO Studenten-Hausratversicherung Bike-Premium

Zahlungsweise: jährliche Zahlungsweise 47.76 EURO/Jahr

Versicherungsbeginn {DD.MM.YYYY}. Vertragsdauer 1 Jahr.